В данном разделе Вы можете заполнить и прислать нам форму-извещение о нежелательной побочной реакции, отсутствии терапевтического эффекта или жалобе на качество продукта в режиме он-лайн, либо использовать приложенный файл и прислать заполненную форму на электронный адрес adverse@drreddys.com или по факсу: +7 495 795-39-08.

Также, Вы можете позвонить по телефону +7 495 795-39-39 и сообщить о нежелательной побочной реакции, отсутствии терапевтического эффекта или жалобе на качество продукта.

При заполнении формы-извещения просим Вас ОБЯЗАТЕЛЬНО оставить Ваши контактные данные, в случае, если ваша жалоба/вопрос потребуют сбора дополнительной информации или предоставления Вам ответа.

Информация для специалистов

Pharmacovigilance Form

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
амбулаторное
стационарное
самолечение
первичное
повторное
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
M
Ж

да
нет
не известно
да
нет
не известно
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №1, предположительно вызвавшее НПР












ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №2, предположительно вызвавшее НПР












ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №3, предположительно вызвавшее НПР












ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)




























































Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР?



да

нет

ЛС не отменялось

не применимо

Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС?



да

нет

ЛС повторно не назначалось

не применимо

Предпринятые меры:



Без лечения

Отмена сопутствующего лечения

Отмена подозреваемого ЛС

Лекарственная терапия

Снижение дозы подозреваемого ЛС

Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Другое, указать

Лекарственная терапия НПР (если понадобилась)

Исход



выздоровление без последствий

выздоровление с последствиями

улучшение состояния

состояние без изменений

смерть

не известно

не применимо

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит)



смерть

врожденные аномалии

угрожающие жизни состояния

инвалидность

госпитализация или ее продление

не применимо

Пожалуйста, подтвердите, что вы не Робот